Contact
Home > Knelpunten en aanbevelingen > Debat > Debat (1): Anonieme online hulp

Debat (1): Anonieme online hulp

E-healthexperts rond de debattafel. Van links af: Joann Hinrichs, Maretha de Jonge, Rob Gerrits, Ariëlle de Ruijter, Jeroen Ruwaard, Pier Prins, Rianne van der Zanden en Bart Siebelink

“Niet financierbaar”

“Anonieme hulpverlening is liefdewerk oud papier”, is de stelling van Jeroen Ruwaard (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie). Anonieme online zorg is heet hangijzer nummer één voor e-healthaanbieders in de jeugd-ggz.

“Eigenlijk weten we dat het effectief kan zijn, dat het ook nuttig is en dat jongeren erop afkomen. Zorginhoudelijk gezien is het een succes. Maar de financiering zeurt al jaren. Er is geen uitzicht op structureel geld, ook omdat de wetgever vindt dat je met anonieme patiënten niet kun spreken van een echte behandelrelatie.” Kan de jeugd-ggz er dus maar beter mee stoppen?

Rob Gerrits (Dimence): “Stoppen? Wat doen we dan met die zestig- tot tachtigduizend jongeren in de leeftijd van zestien tot drie-, vierentwintig? We hebben bewezen dat ons programma, Grip op je Dip, werkt. Het is buitengewoon effectief. Dus laten we die jongeren niet in de steek.” Rianne van der Zanden (Trimbos-instituut), ook betrokken bij Grip op je Dip: “Onze grootste troef is dat we een hele duidelijke zelfschifting hebben aangetoond. We behandelen daardoor alleen jongeren die echt hulp nodig hebben. Jongeren met een milde tot matige subklinische depressie kunnen meedoen, maar onder een bepaalde score weten we dat ze zich helemaal niet aanmelden. Als jij zes sessies wilt doen, dan moet je daar wel zin in hebben. Waarom zou je je opgeven als je geen klachten hebt? De jongeren zorgen dus zélf voor begrenzing van de toeloop. Voor een aanzuigende werking of een enorme toename van de kosten hoef je echt niet bang te zijn.” Gerrits: “Er zijn tijden geweest dat er zestigduizend jongeren op de site kwamen, en het aantal aanmeldingen bedroeg toch maximaal niet meer dan duizend per jaar. Zelfselectie. Allemaal jongeren die echt in de problemen zitten. Maar het klopt dat er geen enkele structurele financiering beschikbaar is. Dus om die reden kunnen we deze hulp straks inderdaad misschien wel opdoeken.”

Kop van Jut

Van der Zanden onderstreept de kosteneffectiviteit door te wijzen op dure, grootschalige campagnes waarmee de overheid met hagel schiet, zoals met Jeugdimpuls en social media, alleen maar om risicogroepen te bereiken met voorlichting. “Nou hebben we de groep die we moeten hebben. Gratis en voor niks melden ze zich spontaan aan – en dan kunnen we ze niet behandelen omdat er geen geld voor is. Waar zijn we mee bezig in Nederland? Als we te weinig jongeren bereiken is het niet goed, en als er te veel echte patiënten zijn moeten we opeens begrenzen. Je voelt je dan een soort kop van Jut.”

Joann Hinrichs (Accare en Expertisenetwerk KJP): “Je hebt gelijk dat het van de zotte is dat er nog steeds alleen ad-hocfinanciering is. Want hoe fantastisch de kwaliteit ook is, dat is geen maat voor of je geld krijgt of niet. Ik vind dat echt heel bitter. Jullie hebben met Grip op je Dip een enorme evidentie gemeten. Het werkt goed, maar een structurele financiering ontbreekt nog steeds.”

Pier Prins (UvA): “Je moet haast aannemen dat daar alleen maar een economisch argument is. Wat is anders de oorzaak hiervan? Wij zien de urgentie en zij zien het niet – dit is toch bijna niet te begrijpen?”

Hinrichs: “Als ik zorgverzekeraar zou zijn, zou ik ook schromen. Als verzekeraar weet ik toch niet of dit mijn cliënten zijn, laat staan of ze premie betalen? Ze zijn immers anoniem. Dit past gewoon niet in het stramien van de zorgverzekeraar. En voor mezelf vind ik het heel lastig om aan een individuele zorgverzekeraar aan te tonen wat voor hen nou de meerwaarde is van deze anonieme programma’s. Dat is bijna niet te doen.”

Commerciële ethiek

“En dan heb je nog die ethische kant”, zegt Hinrichs. “Externe adviseurs verklaren me voor gek dat ik niet veel meer doe aan e-marketing. Dat raakt zó aan ethiek; die adviseurs zeggen bijvoorbeeld: ‘Hé Joann, wat ben jij gek bezig dat je op de site van 99gram ook alle andere zorginstellingen noemt die goede zorg aanbieden op het gebied van eetstoornissen? Een marketeer vindt dat heel raar. Eindelijk heb je je doelgroep te pakken, en verdikke: je geeft het zomaar weg. Het klopt toch niet dat dit afhankelijk is van mijn ethische overwegingen als projectleider? Daar zou je iets omheen moeten bouwen.” Prins: “Dan moet jij toch een betrouwbaar iemand zijn, zou je zeggen. Juist ook voor de verzekeraar.”

Van der Zanden: “Je ontwikkelt iets dat uitstekend werkt bij deze doelgroep. Je denkt vanuit die jongeren. Je zet iets neer. Het is hartstikke effectief met een number needed to treat van twee punt zeven. Dus: alles lijkt goed, je werkt doelgroepgericht, dat moesten we allemaal. Mochten niet meer aanbodgericht werken. Hebben we ook niet meer gedaan. Maar wat ik nu steeds meer bemerk, is dat we dat óók niet meer moeten doen. We moeten nu dus subsidiegericht gaan werken. Nu moet ik me helemaal gaan richten op die financiers, die zeggen: die anonieme hulp past niet in ons systeem en dus wordt het geschrapt, ook al is het effectief.”

Maretha de Jonge (UMC Utrecht) ziet dezelfde tendens: “Onze sector loopt altijd vijf jaar achter. Die hele financieringskwestie is natuurlijk zó nieuw voor ons, sinds de crisis, dat ik erken dat we nu inderdaad financieringsgericht moeten werken. En het kan best zijn dat het over vijf jaar weer anders is. Ik zou prioriteit willen geven aan zo’n module ervóór: om te voorkomen dat mensen in de tweede en de derde lijn terechtkomen.”

Prins: “Het is altijd zo geweest: eigenlijk moet iedereen zich altijd voegen naar de subsidiegever, ook bij wetenschappelijk onderzoek. We gebruiken dat liefst niet voor honderd procent als leidraad voor ons werk; je moet wel je eigen visie behouden, zelf een analyse maken van het probleem, en voorstellen doen. Want daar gaan ze toch ook naar luisteren?” Hinrichs: “En in gesprek gaan met de zorgverzekeraars. Want ik begrijp hun probleem ook wel.” De Jonge: “In zoverre, dat je wilt aantonen dat je óók met de financiering rekening houdt. De getallen die we noemen: dat de inzet van e-health hier uiteindelijk goedkoper is, dát moeten we aantonen. Niet alleen dat het effectief is, maar dat we geld besparen.” Gerrits: “Dat kunnen we inderdaad doen. Jij hebt cijfers, ik heb cijfers. Maar waar een zorgverzekeraar dan nog steeds mee zit is: valt die winst mij ook toe? Of valt het m’n concurrent toe?”

Bart Siebelink (Curium-LUMC): “Ik zit te denken aan het perspectief van twee jaar, na de transitie. Hoe gaat dit werken in het domein van de gemeenten? Met kindgebonden begrotingen. In buurthuizen en straatprojecten. Misschien zit er dan toch nog wel een positieve ontwikkeling in het verschiet.”

Gerrits: “Onze ervaring is dat je bij gemeenten op jaarbasis best een paar ton kunt binnenhalen. Wij hadden er iemand voor vrijgemaakt; die moest óveral langs, bij alle wethouders. Dat loont wel bij een paar grote gemeentes; die wethouders zijn heel best bereid om naar je te luisteren. Want ze zien het belang van preventie en daar willen ze ook wel in investeren. Maar op den duur wordt dit natuurlijk heel lastig. Met name in kleinere dorpen.”

Hinrichs: “Ik ben veel minder optimistisch. Kijk naar de dingen waar jullie en wij mee bezig zijn: die jongeren zoeken niet plaatselijk, ze zoeken áltijd online, altijd landelijk.”

Anonieme diagnostiek en behandeling

Na de financiering, nu de kwestie van de behandelrelatie. Hebben professionals die digitaal werken, inderdaad een echte behandelrelatie met een kind? En eerst die digitale vragenlijsten: werken die in de diagnostiek?

Siebelink: “Het eerste wat wij gedaan hebben is alles downsizen. Zeker in ambitie en pretentie. Het proces is voor ons volledig anoniem; de huisarts vraagt aan ouders en kind om de vragenlijst in te vullen. En wij zeggen: op basis van wat we lezen, leveren wij een advies aan de huisarts. Dus: ja, het werkt. Met alle voorbehouden van dien. Wij weten ook niet of vader dronken was toen hij die vragenlijst invulde.”

Hinrichs ondergaat over dit thema een ‘kruisverhoor’ van zijn collega’s: Kun je dat nou echt een behandelrelatie noemen? “Ja”, zegt Hinrichs. “En met de ouders?” “Nee.” “Onder de zestien?” “Ja.” “Zóó – hoe doe je dat? Ik ben benieuwd?”

“We hebben daar een beslisboom voor en die heb ik ook voorgelegd aan de Inspectie”, verklaart Hinrichs. “Het is natuurlijk heel erg op het randje. We zijn begonnen met de vraag om te draaien: ‘Hoe verantwoordelijk zijn wij voor de patiënten die wie niet zien?’ En hoe kun je met goed hulpverlenerschap genoeg ruimte creëren? Dus je kijkt eerst of die toestemming van ouders erin zit en op het moment dat er te veel obstakels zijn, kijken we of we de hulp kunnen aanbieden zonder de ouders. Dat hebben we uitgewerkt met onze bedrijfsjurist en daarna zijn we in gesprek gegaan met de inspecteur. Die kon er geen gat in schieten. Eigenlijk zei de Inspectie: ‘Probeer het maar, en bij de eerste rechtszaak zullen we zien waar het schip strandt.’ In die fase zitten we: wat durven we, en wat durven we niet?”

Gerrits: “Je bouwt online heel snel een behandelrelatie op. Het is eigenlijk verbijsterend hoe snel je al een gevoel krijgt bij patiënten, zonder dat je ze gezien hebt. Je weet al gauw: oh, dat is dit type of dat... Je hebt dus heel snel een echte behandelrelatie, ook met chatten en berichten.”

“Maar als een ouder de mailbox van zijn of haar kind ziet, en het niet weet, dan is mijn ervaring dat die ouder daar nogal boos over wordt. Dat is dan zacht uitgedrukt. Jurisprudentie hierover zou dus inderdaad goed zijn. Ik hoop dat een ouder eens zegt: dit wil ik toetsen bij een rechtbank.”

Gerrits: “Realiseer je dat je steeds van doen hebt met jongeren die conflicten hebben met hun ouders. In diverse vormen van escalatie. En als je dan hen dwingt toestemming te vragen en dat doen ze niet... En ze haken af, wat doe je dan? Waar ligt dan je verantwoordelijkheid? Stel dat ze daarna van de brug afspringen.”